Basınç: Bası yarası oluşmasında öne çıkan en önemli faktör basınçtır. Dış ortamdaki sert dayanma yüzeyi (oturduğu yer veya yattığı yatak) ile kemik çıkıntı arasındaki basınç, doku kan basıncı üzerine çıkar ve dokuların kansızlığa dayanabileceği azami süreyi aşarsa bu basınç o bölgede yara oluşmaya başlar. Basınca maruziyet ne kadar uzun sürerse veya ne kadar sık tekrarlar ise yaranın derinliği ve etkilenen dokular da o kadar fazla olur.

Dokulardaki kapiller kan damarlarındaki basınç ölçülmüş ve arteriollerde 32 mmHg bulmuştur. Vücudun bir bölgesi bu değeri aşan basınca maruz kaldığında o bölgede kansızlık yani iskemi oluşacaktır. Vücuttaki dokular basınçtan farklı şekilde etkilenirler. 500 mmHg’lik bir basıncın 2 saat veya 100 mmHg basıncın 10 saat uygulanması, kaslarda ölüm (nekroz) oluşturması için yeterlidir. Deride 600 mmHg değerindeki basıncın 11 saat uygulanması ile nekroz olabilmektedir. Bu değerlerden ciltte nekroz olmadan da alttaki dokularda nekroz olabileceği görülebilmektedir.

Nörolojik Bozukluklar: Her ne kadar kemik çıkıntılar üzerindeki basınç yara oluşması için en önemli faktörse de tek baçına bası yarası oluşması için yeterli değildir. İnsan bedeninde dokular iskemik kaldığında (kanlanmadığında) kişi ağrı duyacaktır. Buna cevap olarak da kişi pozisyonunu değiştirme ihtiyacı hissederek basıya maruz kalan bölgeyi rahatlatacaktır.

Ancak nörolojik bir sebepten dolayı kişinin ağrı duymadığı veya pozisyonunu değiştiremediği durumlarda (felçli hastalar, periferik nöropatisi olan hastalarda gibi) veya yoğun bakımlarda bilinci kapalı yatan hastalarda bu mekanizma devre dışı kalmaktadır. Bu hastalara düzenli olarak pozisyon değişikliği yaptırılamaz ise bası yaraları oluşmaktadır.

Enfeksiyon: Bası yarası oluşan bölgede kan akını bozulmuş ve buna ikincil olarak bağışıklık sistemi de olumsuz etkilenmiştir. Ayrıca basıncın fazla olduğu bölgelerde bakterilerin hızla çoğalabildiği gösterilmiştir. Enfeksiyon gelişimi için bu kadar uygun ortamın olduğu yerde bakteriyel bulaşma (kontaminasyon) sonrası enfeksiyon hızlı ilerler ve doku hasarı oluşmasında olumsuz etkisi olur. Bakterilerin salgıladıkları kollajenolitik enzimler doku harabiyetini arttırarak doku nekrozunun büyümesine neden olur.

Doku ödemi (şişliği): Basınç altında ve duyusu olmayan deride kısa sürede ödem gelişir. Basınç devam ettiği sürece arteriyel basınç da artar ve plazma damar yatağından sızarak ödem oluşur. Bölge kaslarındaki felç kasların pompalama fonksiyonunda bozukluğa, bu da lenf akımının drenajının bozulmasına neden olarak ödemin artışına sebep olur.

Nem: Derinin nemli kalması deride maserasyon denilen durumun gelişmesine sebep olur. Uzun süre sıcak suda elimiz kaldığında parmaklarımızda oluşan buruşma benzeri bir durumdur. Masere olan deri normal deriye göre daha frajil (kolay yaralanabilen) ve bakteriyel kontaminasyona, enfeksiyona daha açık deridir.

Sürtünme (Friksiyon): Kan dolaşımını bozmadan ve iskemi yapmaksızın deri ülserine, yani deride yara açılmasına katkıda bulunan bir mekanizmadır. Friksiyon sonucunda derinin üst tabakalarında kayıp oluşur. Derinin üst tabakası ile derinin bazal (alt) tabaka hücrelerinin birbirinden ayrılması ülserasyon oluşumu ile sonuçlanır. Özellikle masere olan deride sürtünme etkisi ile yara (ülser) gelişimi çok daha kolaydır.

Genel durum bozulması ve metabolik sorunlar: Beslenme bozukluğuna yol açacak her durum yara iyileşmesi için olumsuz etki yaratacağından aşırı kilo kayıpları, diyabet gibi hastalıklar bası yaralarının oluşması ve hızla derinleşmesi için de risk faktörü teşkil eder.

Bunlara ek olarak yaşlı hastalarda, senil demans ve genel düşkünlük nedeniyle sürekli aynı pozisyonda yatma durumu söz konusudur. Zeka geriliği olan hastalarda benzer sorunlarla karşılaşabilir. Uzun süre komada kalan hastalar, birden fazla kırığı olup kırıklara bağlı uzun süre hareketsiz ve alçıda veya traksiyonda kalan hastalarda hareketsizliğe bağlı bası yaraları oluşabilir. Omurga yaralanmalarında, içindeki omuriliğin (spinal kordun) tam kesilerinde distalde kalan kısmın lokal refleks aktivite kazanması sonucu, hastada istemsiz kasılmalar oluşur. Bu durum her iki alt ekstremitenin birbirine sürtünmesine bağlı bası yarası oluşabilir.

Sonuçta bası yarası yukarıda bahsedilen faktörlerin birkaçının bir arada etki göstermesi ile oluşur. Risk altındaki hasta gruplarında olabildiğince neden olan faktörlerin ortadan kaldırılarak yara oluşumunun engellenmesi tedavideki ilk basamak olmalıdır.

 Bası yaraları hareket edemeyen (immobil) hastanın pozisyonuna bağlı olarak basıya en çok maruz kalan kemik çıkıntıların üzerinde gelişir. Sırt üstü yatan bir hastada en sık gözlendiği bölgeler arkada iki kalçanın orta kısmında (sakrumda) bası yarası gelişir. Ayrıca sırt üstü yatan hastaların kafa kemiğinin arka çıkıntısı (oksipital çıkıntı), topuklar ve kürek kemiklerinin alt köşelerinde de bası yarası gelişebilir. Yan yatırılan hastaların yanda kalça çıkıntılarında (trokanterler üzerinde) bası yarası gelişirken devamlı oturan hastalarda altta oturak kısmındaki kemik çıkıntılar (iskium) üzerinde bası yarası gelişir.

 Bası yaraları için sınıflandırma (evrelendirme) sistemi tanımlanmıştır. Bu sisteme istinaden tedavi şekline de karar verilir.

Evre 1 : Deri bütünlüğü bozulmamıştır. Sadece kızarıklık yani hiperemi mevcuttur. Basınç kaldırıldığında kızarıklık bir saatten daha uzun süre devam eder ve kendiliğinden düzelir. Buraya tekrar bası gelmezse yara açılmaz.

Evre 2 : Epidermis veya dermis ya da ikisini birden içeren doku ölümü ve cilt kaybı mevcuttur. Ülserasyon yani yara yüzeyel olup klinik görünüm olarak abrazyon, bül ya da sığ bir krater şeklindedir. Yara bakımı ve posizyonu değişikliği düzenli yapılır ise yara kendiliğinden iyileşebilir.

Evre 3 : Cilt, cilt altı dokularda nekroz vardır. Nekroz kas fasyasının altına inmemiştir. Yara morfolojik olarak dev bir krater görünümündedir. Mutlaka cerrahi debridmana (yara temizliğine) ihtiyaç vardır.

Evre 4 : Tam kat cilt, cilt altı dokusu, kas ve fasya ölümü (nekrozu) mevcuttur. Genellikle kemik ve eklem destrüksiyonu (hasarı) mevcuttur. Genellikle cerrahi oalrak doku transferine ihtiyaç vardır.

 Bası yaraları mutlaka hekim gözetiminde tedavi edilmesi gereken yaralardır. Doğru tedavi uygulanamadığı durumlarda yaralar derinleşeceğinden hem tedavisi zorlaşır hem de hastada hayati risk oluşturacak enfeksiyonlara sebebiyet verebilirler.

Bası yaralarının tedavisindeki en önemli basamak önleyici tedavidir. Yani bası yarası oluşabilecek hastayı önceden tespit edip, yara oluşumunu engellemektir. Hareket edemeyen hastalara iki saatte bir posizyonu değişikliği yaptırılması, pozisyon verilirken ciltte friksiyona sebep olunmaması, maserasyonu engellemek için olabildiğince cildin kuru tutulması gerekir. Derinin pudralanarak nem oranının düşürülmesi önerilse de, nemlenen pudranın daha fazla zarar vereceği akılda tutulmalıdır. Ayrıca bakteri kolonizasyonunu engellemek için hastalara yatak içi bakımların sık uygulanması, cildin düzenli olarak antiseptikler ile muamele edilmesi gereklidir. Ayrıca hastalarda tedavide öncelikli olarak olası yara bölgesinin dışkı ile kontaminasyonu engellenmelidir. Defekasyon sonrası (büyük abdest çıkardıktan sonra) en kısa zamanda hastanın altının değiştirilmesi gereklidir. Uzun süreli bakım hastalarında (klinik durumun düzelmesi mümkün olmayan hastalarda) diversiyon işlemlerine (idrarın sonda ile toplanması, kalın bardağın karın ön duvarına torbaya bağlanması yani kolostomi açılması) gibi tedbirlere baş vurarak hasta bakımının kolaylaştırılıp temizliğinin sağlanması gündeme getirilmelidir. Ayrıca hastanın altının kuru kalmasını sağlayacak üzerine hasta yattığında tamamen ezilmeyip baza ile hasta arasında hava tabakası kalmasına olanak verip hasta için daha kuru bir ortam sağlayan ve hastanın vücut şeklini alarak daha iyi basınç dağılımına olanak veren viskoeleastik yataklar tercih edilmelidir. Hastanın altındaki çarşaflar her daim kuru olmalı çarşafların kat oluşturarak ekstradan bası yarası oluşturmamasına özen gösterilmelidir. Son oalrak yavaşlayan kan dolaşımını ve iskemiyi ortadan kaldırmak amacı ile her posizyonu değişimi sırasında dolaşımı destekleyen masajlar yapılması büyük önem taşır. Akciğer problemi olan hastalarda solunum fizyoterapisi uygulanmalıdır.

Önleyici prensipler uygulanmamış veya her türlü çabaya rağmen yara açılmışsa artık hastanın genel durumu ve açılan yaranın durumuna göre tedavi planlanır. Yapılacak tedavi girişimleri: sistemik, lokal yara ve cerrahi tedavi prosedürleri olarak üçe ayrılır.

Sistemik Tedavi: Tedavide ilk önce hastanın beslenmesi düzeltilmeli, enfeksiyonu var ise sistemik antibiyotik tedavisi başlanmalı, kan şekeri düzensizliği mevcut ise şeker kontrolleri sağlanmalıdır.

Beslenmenin düzeltilmesindeki amaç doku yıkımının önüne geçilerek dokuların kedisini onaracağı metabolik duruma hastayı getirmektir. Bu amaçla hastanın protein ve kalori alımı ayarlanmalıdır. Yara iyileşmesini hızlandıran A ve C vitaminleri, epitelizasyon ve fibroblast proliferasyonu (artışı) için gerekli olan çinko yanı sıra diğer eder elemanların (demir, bakır ve kalsiyum) takviyeleri günlük diyete eklenmelidir. Oral yolla beslenemeyen hastalar için alternatif yollar olarak nazogastrik sonda veya direk miden besleme (PEG açılması), bunun mümkün olmadığı durumlarda iv. hiperalimentasyon uygulanmalıdır. Tüm bu önlemler sonrasında hastanın kanda albümin seviyesine bakılarak (albümin seviyesi en az 2.2 gr/dl’nin üzerinde olmalı) beslenme düzeyi, kan hemoglobin seviyesine bakılarak (Hb 12 – 15 gr/ 100 ml’nin üstünde olmalı) doku oksijenasyon düzeyi takip edilmelidir.

Bası yarası olan hastaların tedavisinde üzerinde durulması gereken bir diğer konuda enfeksiyondur. Hastalarda yara bölgesinin dışkı ile kontaminasyonu engellenmeli, idrar sondası bakımına dikkat edilmeli, akciğer problemi olan hastalarda solunum fizyoterapisi uygulanmalıdır. Doku kültürü ve antibiyogram sonrası sistemik antibiyotikler kullanılmalı, hatta sistemik tedavi ve topikal tedavi ile desteklenmelidir.

Basınç nedenler arasında birincil faktör olduğundan açılan yarada da yara bölgesindeki basıncın kaldırılması gerekmektedir. Aksi takdirde yarada iyileşme olmadığı gibi şartlar daha da kötüye gider. Buna yönelik olarak yapılabilecek en basit tedavi önleyici yöntemlerde bahsedildiği gibi hastanın yatak içindeki pozisyonunu en geç iki saatte bir değiştirmektir. Bunu yaparken diğer yerlerinde yeni yaraların oluşmasına da yol açmamak gerekir.

Spastisite bası yarasının tedavisinde göz ardı edilmemesi gereken bir sorundur. Spazmın engellenmesi hem cerrahi uygulanabilmesi, hem de cerrahi sonrası tekrar yara açılımının engellenmesi için gereklidir.

Yara Tedavisi: Lokal tedavide yapılması gereken ilk şey yara yüzeyinin cerrahi temizliğidir (debridmanıdır). Yara yüzeyindeki bütün nekrotik yani ölü dokular alınmalı, enfekte olmuş odaklar drene edilmeli ve debridman esnasında doku kültürü alınmalıdır.

Debridman sonrası temizlenen yara bölgesinin topikal yara bakımına geçilir. Topikal bakımda amaç yaranın nemli tutulması, oluşan debrislerin uzaklaştırılması ve enfeksiyonun geriletilmesidir. Bu yaralar dışkı, ter ve idrar kaçakları ile kolayca kontamine olduklarından hemen her zaman yarada enfeksiyon vardır. Bu bulaşma kontrol altında tutulur ve pansuman yöntemi ve sıklığı buna göre ayarlanırsa yara enfeksiyonu hiçbir zaman güçlenemez. Topikal yara bakımı amacıyla kullanılan povidon-iodin, hidrojen peroksit, asetik asit, sodyum hipoklorid, gümüş sulfadiazin gibi çok çeşitli solüsyonlar gerekli olmadıkça kullanılmamalıdır.

Uzun süre debridman sonrası kullanılacak en ideal materyal olarak serum fizyolojik önerilmiştir. Serum fizyolojik ile yapılan ıslak pansumanın etkili olabilmesi için yara boşluğunun ıslatılmış gazlarla çok iyi doldurulmuş olması ve pansumanın 6-8 saatte bir yenilenmesi gerekmektedir. Böylece enfeksiyonda kontrol altında tutulmuş olur. Bu şekilde yapılan pansuman oldukça etkili olmasına karşın cerrahiye hazırlık oldukça uzun zaman almaktadır.

Gelişen teknoloji ile yaraların üzerinin VAC (vacume assisted closure) denilen sistem ile kapatılması mümkün olmuştur. Bu istem ilk olarak sadece yarayı belli aralıklar ile emen bir sistemken artık antiseptik solüsyonlar ile yıkamaya da imkan veren bir sistem haline dönüşmüştür. Yaraları düzenli olarak antiseptik solüsyon ile yıkayıp daha sonda yaradaki solüsyonu emerken yarada biriken bakterileri ve bakteri toksinlerini yara yüzeyinden uzaklaştırır. Ayrıca uyguladığı negatif basınç yara kenarlarının karşılıklı olarak yaklaşmasına imkan sağlayarak yarayı küçültürken granulasyon dokusunun gelişmesine de olanak sağladığından yara boşluğunun hızla kapanmasına da olanak sağlar. Kapalı bir sistem olduğundan yarayı dış ortamdan izole eder. Bu sayede yaranın dışkı ve idrar ile kontamine olmasını engelleyerek enfeksiyon tedavisine de destek olmaktadır. Ağrısız ve idamesi kolay bir yöntemdir.

Bunun dışında kapalı, yarı kapalı, gümüş emdirilmiş yara kapama malzemeleri ve ve aljinat pansuman materyalleri kullanılabilir. Bugün için evre 1 – 2 ülserlerde gümüş emdirilmiş yara kapama malzemeleri ve basınç dağıtan köpüklerin bir arada kullanılması ile hızla yara iyileşmesi sağlanabilmektedir. Bu sistem ile yaralara 2-3 günde bir pansuman ihtiyacı olmakta, kapalı pansuman oluğu için yaraların kontaminasyon riski de azalmaktadır. Kapalı pansumanlarda  hidrokolloidler de kullanılabilir. Hidrokolloidler hava geçişine müsaade etmezler. Yara ile karşılaştıklarında jel halini alırlar. 3-5 günde bir değiştirilebilmeleri bir avantajdır fakat sadece evre 1 – 2 ülserlerde etkilidirler. Yarı kapayıcı pansumanlar hava geçişine izin veren poliüretan tabakadan oluşurlar. Sadece yüzeyel ve enfekte olmayan yaralarda etkilidir. Aljinatlar akıntılı olan yaralarda emici fonksiyon görürler. Doğal yolla yıkılır, granulasyon dokusu gelişimini engellemez ve bakteriyel kontaminasyonu azaltırlar.

Yaranın Cerrahi Tedavisi: Bası yaralarında cerrahi girişim gerekçeleri şöyledir.

• Yarada iyileşme olmaması
• Yaranın eklem boşluklarına ve kemiğe kadar ilerlemiş olması
• Hastanın kısa sürede mobilize olma gereği
• Yaranın geniş olması ve genel tıbbi durumunu kötü yönde etkilemesi

Cerrahide ilk safha ülser eksizyonudur. Ülser eksize edilirken radikal davranılması gerekmektedir. Ülserin tamamının etrafındaki nekrotik doku materyali ile birlikte çıkarılması gerekir. Ayrıca tabandaki granülasyon dokusu da uzaklaştırılmalıdır. Çünkü bu doku seröz akıntıya neden olup cilt flebinin yapışmasına engel olur ve flep altında seroma oluşumuna neden olabilir. Kemik dokuyu destrükte etmiş yaralarda, kemik doku sağlam kemiğe ulaşana dek debride edilerek çıkarılmalıdır. Sonrasında oluşan boşluğun çevre dokulardan doku transferi yapılarak kapatılması gerekir. Kaslarında transfer edildiği kapamaların diğer yöntemlere üstün olduğu gösterilmiştir. Kas dokusunun iyi kanlanan bir doku olması, büyük hacimli boşlukları doldurmaya elverişli yapıda olması, ilerleyen dönemde tekrar cerrahi girişime olanak sağlaması kas-deri fleplerinin avantajlarıdır. Ayrıca iyi kanlanan kas dokusu enfeksiyon ile mücadelede de avantaj sağlamaktadır. Yeterli doku aktarılması kemikler üzerinde tampon etkisi yaratarak aynı bölgede tekrarlayan yaraların açılma ihtimalini de düşürmektedir.