Deri bütünlüğünün bozulduğu her türlü yaralanma yara oluşumuna neden olur. Derinin tam kat yaralandığı her durumda az ama çok mutlaka skar dokusu (nebbe dokusu, yara izi) bırakarak iyileşir. Kalacak skar dokusunun miktarı ve kalitesi estetik sonucu belirler. Yara ne kadar hızlı, enfeksiyon kapmadan kapatılabilir ise sonucu da o denli iyi olacaktır. Bu aşamada ile yaranın kendiliğinden iyileşmesi, yara kenarlarının karşılıklı dikilmesi, deri yada doku aktarımları ile yaralı bölgenin kapatılması tercih edilebilir. Hangi nedenle olursa olsun, hangi yöntemle yara kapatılırsa kapatılsın onarım bölgesinde bir tamir süreci başlar; yara izinin son halini alması 1-2 yıl sürer. Zamanla yara izi ten rengine döner, başlangıçta hissedilen sertlik yumuşar ve daha düzenli hale gelir, ancak iyi veya kötü mutlaka bir iz kalır.
Yara oluştuktan sonra vücutta doğal bir iyileşme süreci başlar. Uygulanan tedavi nihai sonucun daha iyi olmasına katkı sağlasa da bu süreci değiştiremez. Bu sebeple bir yara izi oluştuğunda izin zamanla değişeceği bilinmeli ve sabırlı olunmalıdır.
Yara izlerinin ne kadar oluşacağını etkileyen pek çok faktör vardır. Bu faktörlerin bir kısmı uygulanacak tedavi ile kontrol altına alınabilse de bazıları için yapılabilecek fazla bir şey yoktur. Yara izlerini etkileyen faktörler;
Yaralanma Mekanizması: Yaralanmanın ne şekilde olduğu çok önemlidir. İlk yaralanma anında hücreler ne kadar harap olur ise sonuçta oluşacak yara o denli fazla olur. Cerrahi kesilerde hücre yaralanması minimal olurken trafik kazası yada silah yaralanması sonucu oluşan yaralanmalarda dokular ezilir, yanar ve kontrolsüz şekilde zarar görür. Buna bağlı olarak dokuların iyileşmesi daha uzun sürer, daha fazla iltihabi reaksiyon ve bağ dokusu oluşur. Kesilme biçiminde oluşan bir yara ile ezilme, kopartılma, soyulma biçiminde oluşan bir yara aynı şekilde iz bırakmaz.
Yaranın Niteliği: Yaralanma anında dokuların kontamine olup olmadığı, eşlik eden geniş doku ezilmesi ve/veya doku kaybının olup olmadığı, deri dokusundan başka cilt altı yağ dokusunun da yaralanıp yaralanmadığı, kan dolaşımının bozulup bozulmadığı kalacak iz miktarını belirler.
Yaranın Yerleşimi: Vücutta deri her yerde aynı kalınlıkta değildir ve her bölgenin kanlanma şekli ve miktarı farklıdır. Bu sebeple aynı büyüklükte yaralanama farklı bölgelerde olduğunda iyileşme şekli ve kalan izlerde farklı olur. Gözkapağının ince ve gevşek derisindeki bir yarada belirgin bir yara izi kalmaz iken göğüs ön duvarı, boyun, omuz gibi bazı bölgelerde yara izi daha belirgin olmaya meyillidir.
Yaranın Yönü: Yaralar iyileşirken yara kenarlarını açmaya çalışan gerginlik kuvveti yaranın ne kadar yara iyi ile iyileşeceğini belirleyen önemli bir faktördür. Yaralanan bölgenin altındaki kaslara paralel kesiler olur ise kaslar kasıldığında yara kenarlarını açacak yönde kuvvet yaratmayacakları için yaralar daha iyi iyileşir. Bu sebeple Plastik Cerrahlar kendi planladıkları ameliyatlarda kesilerin yönlerini özenle seçerler. Özellikle yüz bölgesinde yapacakları ameliyatlarda izleri yüz çizgilerine paralele yaparak hem yara kenarlarındaki gerginliği azaltırlar hem de izlerin yüz çizgileri içerisinde kamufle olmasını sağlarlar. Diğer taraftan yaralanma sonrası rastgele yönde oluşan yaralar daha fazla iz bırakma riski taşır. İzlerin yönünü değiştirmek yara izi tedavisinde kullanılan etkin bir yöntemdir.
Yara Onarım Tekniği: Yara onarımı sadece cildin dikildiği bir işlem değildir. Yapılan tüm işlemlerde dokuya saygılı olunmalı, olabildiğince doku hasarından kaçınılmalı, yara onarılırken hücrelere en az zararı verecek şekilde “atravmatik” yöntemler kullanılmalıdır. Dokular yaklaştırılırken anatomik bütünlükler korunmalı, dokular arasındaki ölü boşluk bırakılmalı ve gerginlikten kaçınılmalıdır. Akılda tutulması gereken nokta ‘‘estetik dikiş’’ diye bir kavram yoktur. Yapılan cerrahi girişimin tamamı estetik yaklaşım prensipleri ile yapılmalıdır.
Dikiş Materyalleri: Cerrahi olarak farklı amaçlar için üretilen farklı kalınlıklarda dikiş iplikleri ve iğneleri mevcuttur. Her zaman yapılan onarım bölgesi ve yaranın özellikleri göz önüne alınarak vücutta enfeksiyon ve iltihabi reaksiyon oluşturma potansiyeli en düşük, doku gerginliğini en iyi tolere edecek dikiş malzemeleri kullanılmalıdır.
Dikişlerin Alınma Zamanı: Zamanından önce alınan dikişler yara kenarlarının açılmasına, çok uzu süre bırakılan dikişler ise kalıcı dikiş izlerine sebep olur. Dikişlerin ne zaman alınacağına dikiş atılan bölgeye göre karar verilir. Gözkapaklarından 3.-5. günde, yüzden 5.-7. günde, karın ön duvarından 7.-8. günde, sırt ve kol-bacaklardan 12.-14. günlerde dikişler alınmalıdır. Dikiş atılan yaralar, cilt altına atılan emilebilen dikişler ve yaraların üzerine uygulanan bantlar (Steristrip) ile ayrıca desteklenerek yara kenarlarındaki gerginlik azaltılmalıdır.
Eşlik Eden Enfeksiyon: Yara yerinde enfeksiyon gelişirse daha fazla doku reaksiyonu ve doku hasarı olur. Vücudun buna cevabı, gecikmiş iyileşme süreci ve daha fazla bağ dokusu sentezidir. Sonuçta buna bağlı daha fazla yara izi kalır.
Hastanın Yaşı: “Çocukların yaraları daha çabuk iyileşir” şeklindeki inanç doğru olmakla beraber çocuklarda daha az iz kalacak şeklinde anlaşılmaması gerekir. Çocuklarda bağ dokusu hücreleri daha aktif olduğundan deri daha gergindir ve yaralar daha fazla yara izi bırakmaya meyillidir. Diğer yandan yaşlılarda bunun tersi söz konusudur. Yaralar daha yavaş ancak daha az iz bırakarak iyileşir.
Kişinin Genel Sağlık Durumu: Yara iyileşmesini geciktiren diyabet, böbrek yetmezliği gibi kronik hastalıkların eşlik ettiği kişilerde, bağ doku oluşumunun bozulduğu bazı kollajen doku hastalıklarında, kanser hastalarında hem hastalıklarına bağlı olarak hem de kullandıkları kemotörapatik ilaçlara bağlı, daha önceden radyoterapi uygulanmış bölgelerde yara iyileşmesi sorunları daha sık görülür.
Sigara: Sigara yara bölgesindeki kılcal damarlarda kan akımını azaltmakta ve yara iyileşmesini olumsuz etkilemektedir.
Çevresel faktörler: Yara iyileşme sürecinde erken dönemde güneş ışığına yada ultraviyole (UV) ışımaya maruz kalınır ise yarada renk artışı belirgin olur. Bu sebeple yara yerlerinin özellikle ilk 3 ay kıyafetler ve koruma faktörlü güneş kremlerinin kullanılması ile güneşten korunması önemlidir.
Burada bahsedilmeyen daha birçok faktör yara iyileşmesine ve oluşacak olan yara izinin niteliğine etki etmektedir. Açıklanmaya çalışıldığı üzere bir yara izinin oluşması ve tedavi edilmesinde plastik cerrah yanında birçok faktör rol oynar. Bu nedenle kötü bir yara izi ile karşılaşıldığında nedenleri iyi düşünülmeli ve sadece doktor veya kullanılan malzeme sorumlu tutulmamalıdır.
Yara iyileşmesindeki sorunlara bağlı gelişebilecek problemler farklı şekilde hastaların karşısına çıkabilir. İyileşmeyen kronik yaradan aşırı iyileşen yaralara kadar farklı spektrumda sorunlar oluşabilir:
Kapanmayan açık yara olarak kalabilir. (Atonik yara)
Yara izinin rengi çevre sağlam deri renginden farklı olabilir. (Yaranın hiperpigmente olması)
Yara yeri başlangıçta ince bir çizgi iken iz zamanla genişleyebilir. (Skar genişlemesi)
Kesi hattı boyunca iz ve etrafında dikiş izleri belirgin halde kalabilir.
Yara bölgesi zeminden kabarık, daha pembe mor renkte, sert, kaşıntılı, hatta ağrılı olabilir. (Hipertrofik skar)
Başlangıçta küçük bir yara izi iken aylar içerisinde kabarıp çevre dokuya doğru ilerleyebilir. (Keloid)
Dudak, burun kanadı, kulak, göz kapağı, kol, avuç içi gibi bölgelerde doğal konturları bozabilir, eklem hareketlerini kısıtlayabilir. (Skar kontraktürü)
Normal yara iyileşmesinde yara bütünlüğü sağlandığında yara onarımında rol alan hücrelerin aktiviteleri azalır; bağ dokusu sentezi ve yıkımı bir dengeye girer. Anormal veya kötü yara iyileşmesi durumlarında ise yara kapanmasına rağmen bağ dokusu sentezi olması gerekenden fazla miktarda ve uzun süre devam eder. Yara bölgesinde yaralanmayı izleyen haftalarda zeminden kabarık, kırmızı-mor renkte, kaşıntılı ve ağrılı olabilen, sert bir kitle gelişmeye başlar.
Hipertrofik skar veya bunun daha ileri formu olan keloid oluşumunun farklı nedenleri vardır. Kişinin genetik özellikleri, yaşı (çocuklar), yaranın vücuttaki yerleşimi (göğüs ön duvarı, omuzlar, kulak memesi), yaranın oluşum mekanizması (derin yanıklar), yaranın onarım veya iyileşme koşulları gibi birçok faktör kötü yara iyileşmesinde rol oynar.
Tedavide tek ve sihirli bir formül yoktur. Silikonlu tedaviler, bası tedavileri, lezyon içine steroid veya kemotörapatik ilaçların uygulaması ve eksizyon sonrası radyoterapi uygulanması gibi birçok alternatif tedavi yöntemleri kullanılmaktadır.
Hipertrofik skar veya keloid dokusunun cerrahi olarak çıkartılması tedavide ilk seçenek değildir. Ancak özel koşullarda bazı önlemler alarak yapılabilir.
Yeni oluşan (taze) yaralarda dikkat edilecek bazı noktalar sonucun daha iyi olmasına yardımcı olur. Öncelikle yara (ameliyat izi, kesikler, yanıklar, deri yaralanmaları vb.) iyileşme sürecinin 1-2 yıl sürdüğü akılda tutulmalı ve sabırlı olunmalıdır. Yaranın ilk günlerdeki pembe, kırmızı, mor renginden dolayı daha çok dikkat çektiği, zaman içerisinde renk soldukça daha az dikkat çekeceği hatırlanmalıdır.
Güneşten Korunma: Yeni iyileşen yaralar ve yara izleri ultraviyole ışığa sağlam dokulardan daha hassastır. Sağlam dokulara göre daha fazla pigmente olarak renkleri koyulaşır. Aradaki renk farkı arttığı için izler daha fazla göze batar hale gelir. Özellikle yara oluşumunu takip eden ilk 2-3 ay boyunca yara yeri güneşten korunmalıdır. Bu amaçla giysiler veya bantlar kullanılabilir. Güneşe maruz kalan bölgeye özellikle yaz aylarında 50 koruma faktörlü güneş kremi günde birkaç kez uygulanmalıdır.
Bantlar (Steri-strip): Yara kenarlarındaki gerginlik ne kadar düşük olur ise yaralar o denli az nedbe dokusu oluşturarak iyileşirler. Bu amaçla dikişler alındıktan sonra da yara kenarlarını bir arada tutan ve gerginliği azaltan tıbbı bantların 3-6 hafta süre ile yara üzerinde uygulandığında yara iyileşmesine olumlu olduğu bilinmektedir.
Masaj ve merhemler: Yara iyileşme sürecinde vücutta aynı bir duvar ustasının duvar örerken tuğlaları taşıması, yığması ve sonra her birinin arasında harç koyup düzgün bir duvar örmesi gibi benzer işlemler olur. Bağ dokusu üreten hücreler (fibroblastlar) öncelikle bağ dokusu temel taşları olan, ince saç tellerine benzetebileceğimiz kollajeni üretir. Zamanla yumak halindeki kollajeni paralel demetler haline getirerek onları birbirlerine bağlamaya başlar. İşte kollajen üretiminin hızlı olduğu erken dönemde yaralar kaşınır, kabarır, rengi koyulaşır ve sertleşir. Zaman içerisinde kollajen lifleri birbirlerine bağlanarak yönleri paralel olmaya başladığında yaralar yumuşar, rengi açılır, kaşıntı azalır. Böylece zamanla hem daha sağlam hem de daha düzgün bir yara izi oluşur. Bu süreçte yaralara masaj yapılarak kollajen liflerini daha iyi organize olmasına yardımcı olur. Daha iyi organize olan yara dokusu yumuşar ve rengi açılır. Bu amaçla bitkisel içerikli veya silikon (ScarEx Jel, DermatixSi Ultra Jel) kremler vardır.
Silikon Jel Yamalar: Birkaç milimetre kalınlığındaki silikon tabakanın yara üzerine uygulandığında yaranın daha kaliteli bir skar dokusu ürettiği gözlemlenmiştir. Silikon yamalar sürekli uygulandığında deride tahriş olabileceğinden zaman zaman ara vermek gerekebilir.
Bası Tedavisi: Özellikle yüzeyden kabarmaya meyilli derin yanık gibi yara yerlerine tubuler bandaj veya özel giysiler kullanarak yaraya belirli bir basınç uygulamak yararlı olmaktadır. Bu yöntem özellikle yanık zemininde gelişen yara izlerinin tedavisinde tercih edilmektedir.
Steroid Uygulanması: Daha önceden kötü iyileşmiş bir yaranın revize edilmesi amacı ile tekrar ameliyata alınan hastalarda yara kenarları kapatılmadan önce steroidli ilaçlar uygulanması sorunun tekrarlama ihtimalini azaltmaktadır.
Mevcut yara izlerinin tamamen yok edilmesi maalesef bugün için mümkün değildir. Ancak mevcut izler kamufle edilerek daha az dikkat çekecek hale getirilebilir, skar kalitesi arttırılabilir, genişlemiş yaralar daraltılabilir. Yara izleri için önerilen tedavi seçenekleri;
Hiçbir şey yapmama: Yaralanma sonrası iyileşme sürecini tamamlamamış, yani üzerinden en az 6 ay geçmemiş hiçbir yaraya cerrahi müdahale planlamamak gerekir. Belki beklenildiğinde hastanın zaten tatmin olacağı bir sonuca ulaşacak bir yarayı düzeltmek isterken daha kötü hale getirmek de mümkündür. Bu nedenle sabır gösterilip Plastik Cerrahın önerisine uyarak gereken sürenin beklenilmesi hasta yararına olacaktır.
İntralezyonel ilaç uygulanması: Kabarmış, genişleyen, ağrılı ve kaşıntılı yara izlerinin içerisine steroid (kortizon) enjeksiyonları yapılabilir. Genellikle birer ay ara ile üç uygulama yapılır. Steroid enjeksiyonları ile cevap alınamaz ise lezyon içerisine düşük doz kemotörapatik ajanlar da uygulanabilir. Bu uygulamadaki temel amaç lezyon içindeki enflamatuar cevabı durdurmak ve kollajen sentezleyen fibroblastların metabolizmasını yavaşlatarak aşırıya kaçan bağ dokusu üretimini durdurmaktır.
Yara izinin çıkartılıp yaranın tekrar dikilmesi: Özellikle ilk onarım sırasında cilt altı dokuların yeteri kadar iyi onarılamadığı, genişlemiş yaraların düzeltilmesi için ilk seçenek olarak kullanılabilecek bir yöntemdir. Yara izi sağlam kenarlardan tamamen çıkartılır ve daha uygun cerrahi teknik ve dikiş malzemesi kullanarak yeniden dikilir. İyileşme sürecinde uzun süre tıbbi bantlar ile yara kenarlarındaki gerginliğin azaltılması, yaraya silikon jeller ile düzenli masaj yapılması ve mümkün olabiliyor ise fraksiyone lazer ile yara iyileşme sürecinin kontrol altında tutulması amaçlanır.
Yara izinin çıkartılıp yara kenarlarının zikzak şeklinde dikilmesi: Özellikle yaradaki gerginliğin fazla olduğu durumlarda, yaranın yönünün değiştirilmesi ve gerginliğin daha uzun bir kesiğe yayılması için tercih edilen bir yöntemdir. Uzun tek bir kesi yerine zikzak şeklinde devamlılığı olmayan daha fazla sayıda ancak farklı yönlere uzanan çok sayıda kesi daha az dikkat çekicidir.
Doku genişletici (silikon balon) uygulanarak skar dokusunun çıkartılması: Yaranın komşuluğundaki sağlam deri altına ameliyatla doku genişletici silikon balon yerleştirilir. Doku genişleticinin içi başlangıçta boştur. Haftalar içinde balon içine tuzlu su (serum fizyolojik) enjekte edilerek şişirilir. Şişen balonla birlikte üzerindeki deri de genişlemeye başlar. Bir iki ay sonra yeterli doku genişletme sağlanınca ikinci bir ameliyatla yaralı alan çıkartılır ve komşuluğundaki genişletilmiş normal deri bu alana kaydırılarak yara kapatılır.
Deri soyma sonrası yeni deri oluşturarak yara yüzeyinin yenilenmesi ve düzeltilmesi: Geniş alanları tutan yanık izleri, kendini jiletlemeye bağlı izler gibi renk farklılıklarının ön planda olduğu yara izlerinin tedavisinde kullanılan bir yöntemdir. Önce deri üzeri zımparalanır daha sonra uyluktan alınan ince deriler bu alanlara aktarılarak normal doku ile daha uyumlu bir yüzey elde edilir. Deriyi soyma amacı ile lazer de kullanılabilir. Ayrıca kasıktan ince deri yaması yerine hastadan alınan deri örneğinden hücre spreyi de uygulanabilir.
Lazer uygulamaları: Yaradaki kızarıklıkları gidermek, yarayı yumuşatmak ve yara kontraktürlerini açmak için kullanılabileceği geç dönemde yara üzerindeki düzensizlikleri zımparalamak (peeling) amacı ile de kullanılabilir.
Doku nakilleri: Özellikle eklem ve boyun hareketlerine engel olan yara kontraktürleri açıldığında oluşan doku eksiklikleri gene kişinin kendi dokularının ileri cerrahi teknikler ile (flep cerrahisi) transfer edilmesi ile kapatılabilir.